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Cinq questions

1 Step 1

1. Au cours des cinq (5) dernières années, avez-vous consulté, reçu des soins, été traité, été diagnostiqué ou eu des symptômes pour les troubles suivants :

a) Angine de poitrine, crise cardiaque (infarctus du myocarde), maladie coronarienne, pontage coronarien, angioplastie, insertion d’un tuteur (stent) ou d’un stimulateur cardiaque (pacemaker) ?

Q1-a

b) Cardiomyopathie, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral (AVC), accident ischémique transitoire (AIT), anévrisme, maladie vasculaire périphérique (problèmes circulatoires dans les jambes et/ou les pieds)?

Q1-b

c) Tout type de cancer (excluant le basocellulaire), maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), emphysème, fibrose kystique, diabète nécessitant de l’insuline ?

Q1-c

d) Maladie chronique du foie (incluant mais ne se limitant pas à cirrhose, fibrose, hépatite B et C), maladie de Crohn, colite ulcéreuse, maladie rénale chronique ?

Q1-d

e) Trouble bipolaire, psychose, schizophrénie, paranoïa, troubles de personnalité limite ?

Q1-e

f) Dystrophie musculaire, sclérose latérale amyotrophique (SLA), trisomie, paralysie cérébrale, maladie d’Alzheimer, démence, chorée de Huntington, maladie de Parkinson, sclérose en plaques ?

Q1-f

2. Avez-vous reçu un diagnostic de syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), affection reliée au SIDA ou avez-vous subi une investigation indiquant la présence du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou d’anticorps au VIH ?

Q2

3. Au cours des cinq (5) dernières années :

a) Avez-vous fait usage de barbituriques, narcotiques ou opioïdes non prescrits par un professionnel de la santé, héroïne, cocaïne, amphétamines, hallucinogènes, stéroïdes ou autres drogues ou narcotiques analogues ?

Q3-a

b) Avez-vous séjourné dans une résidence pour le traitement de l’abus de drogues et/ou d’alcool ou un professionnel de la santé vous a-t-il recommandé de réduire votre consommation de drogues et/ou d’alcool ?

Q3-b

4. Au cours des trois (3) dernières années, avez-vous été reconnu coupable d’une infraction criminelle ou d’un acte criminel, ou des accusations d’infraction criminelle ou d’acte criminel ont-elles été portées contre vous ?

Q4

5. Un professionnel de la santé vous a-t-il conseillé de subir un test diagnostique, un test spécial ou une chirurgie ou de subir une investigation médicale qui n’a pas encore été faite ?

Q5

Si vous avez répondu « oui » à l’une de ces questions, vous n’êtes malheureusement pas admissible à notre service d'assurance Complément+.

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